Sebenarnya, rekod SOAP adalah alat yang digunakan oleh pekerja kesihatan untuk merekodkan rekod perubatan pesakit dan memberitahu kakitangan perubatan lain, jika diperlukan. Secara khusus, terdapat beberapa bahagian yang mesti diisi dalam rekod SOAP, iaitu bahagian Subjektif (S), Objektif (O), Penilaian (A), dan Perancangan (P). Kerana kemudian catatan SOAP akan dipindahkan dari seorang profesional perubatan ke profesional lain, pastikan anda menggunakan bahasa yang jelas dan mudah semasa mengisinya. Dengan memberikan maklumat yang tepat mengenai diagnosis dan keadaan kesihatan pesakit, anda pasti akan membantu pesakit untuk mendapatkan rawatan perubatan terbaik!
Langkah
Bahagian 1 dari 5: Mengisi Bahagian Subjektif
Langkah 1. Tanyakan simptom pesakit
Mintalah pesakit untuk berkongsi keluhan mereka sehingga anda dapat mengenal pasti gejala yang mereka alami. Gali maklumat mengenai aduan utama pesakit dan segera letakkan di bahagian atas rekod SOAP. Pengaduan utama pesakit atau Ketua Aduan (CC) dapat membantu kakitangan perubatan lain untuk menganalisis garis besar keadaan pesakit yang diringkaskan dalam rekod SOAP.
- Pada bahagian Subjektif pada nota SOAP, anda perlu menuliskan pelbagai gejala yang dialami pesakit dan semua bentuk rawatan yang telah diambil oleh pesakit.
- Beberapa masalah perubatan yang biasa dialami oleh pesakit adalah sakit dada, selera makan berkurang, dan sesak nafas.
- Sekiranya anda mahu, anda juga boleh meminta rakan atau saudara pesakit untuk mendapatkan maklumat tambahan.
Petua:
Sekiranya pesakit mengadu beberapa gejala sekaligus, perhatikan lebih banyak gejala yang mempunyai keterangan paling terperinci untuk mengenal pasti keluhan utama mereka.
Langkah 2. Gunakan singkatan OLDCHARTS untuk mendapatkan maklumat berguna daripada pesakit
Di dunia perubatan antarabangsa, OLDCHARTS adalah sistem mnemonik yang digunakan oleh pegawai perubatan untuk mengingat soalan yang perlu ditanyakan kepada pesakit. Setelah mengemukakan soalan inti yang diringkaskan dalam OLDCHARTS, tuliskan jawapan pesakit supaya rekod SOAP dapat diuruskan dengan lebih baik. Secara khusus, OLDCHARTS adalah singkatan untuk:
- Permulaan: Bilakah pesakit pertama kali merasakan keluhan utama?
- Lokasi: Di manakah aduan ketua pesakit berada?
- Tempoh: Berapa lama pesakit merasakan keluhan utama?
- Karakterisasi: Bagaimana pesakit menggambarkan keluhan utamanya?
- Faktor pengurangan atau pemburukan: Adakah terdapat faktor yang meningkatkan atau memburukkan lagi keluhan utama pesakit?
- Radiasi: Adakah aduan utama pesakit muncul hanya pada satu titik atau adakah ia berlaku sekejap-sekejap?
- Corak temporal: Apakah aduan utama selalu muncul pada waktu tertentu?
- Keterukan: Pada skala 1-10 (10 yang terburuk), berapakah skala utama aduan pesakit?
Langkah 3. Sertakan riwayat keluarga pesakit dan / atau sejarah perubatan
Tanyakan sama ada terdapat sejarah perubatan atau pembedahan dalam keluarga pesakit. Sekiranya demikian, sertakan tarikh diagnosis pesakit dan / atau nama doktor yang melakukan prosedur operasi. Kemudian, kenalpasti sama ada keluarga pesakit mempunyai keadaan yang serupa untuk mengesahkan atau menghilangkan kemungkinan masalah genetik.
Pastikan anda hanya memasukkan butiran yang penting bagi pesakit. Dengan kata lain, jangan sertakan riwayat perubatan keluarga pesakit yang terperinci sekiranya maklumat itu tidak relevan
Langkah 4. Sertakan nama dan / atau jenis ubat yang sedang diambil oleh pesakit
Tanyakan sama ada terdapat ubat-ubatan bebas atau resep yang diambil untuk merawat aduan utama mereka. Sekiranya ada, perhatikan nama ubat, dos ubat, cara mengambil ubat, dan kekerapan pengambilan ubat tersebut. Sekiranya pesakit mengambil beberapa ubat, tuliskan satu persatu.
Sebagai contoh, anda mungkin menulis: Ibuprofen 200 mg diambil secara lisan setiap 6 jam selama 3 hari
Bahagian 2 dari 5: Mengisi Objektif
Langkah 1. Catat tanda-tanda vital pesakit
Periksa nadi, pernafasan, dan suhu badan pesakit, kemudian tuliskan hasilnya dalam rekod SOAP. Sekiranya hasilnya lebih tinggi atau lebih rendah daripada had biasa, periksa semula untuk memastikan hasilnya benar-benar tepat. Ingat, pengukuran tanda-tanda vital mesti dilakukan dengan kaedah yang betul supaya pegawai perubatan lain dapat memahaminya dengan hanya dengan sekali pandangan.
Bahagian Objektif dalam catatan SOAP merujuk kepada data yang anda ukur dan kumpulkan dari pesakit
Langkah 2. Tuliskan pelbagai maklumat yang anda dapat dari hasil pemeriksaan fizikal
Khususnya, periksa kawasan pengaduan pesakit sehingga anda dapat menuliskan hasil keselamatan terperinci dalam rekod SOAP. Daripada menuliskan gejala pesakit, cari tanda objektif melalui proses pemeriksaan fizikal. Pada akhirnya, kembali untuk memastikan kandungan nota SOAP anda benar-benar jelas dan kemas agar tidak mengelirukan pegawai perubatan lain ketika membacanya.
Sebagai contoh, daripada menulis "sakit perut", anda boleh menulis "sakit di bahagian bawah perut ketika kawasan itu ditekan."
Petua:
Sebaiknya tuliskan pemerhatian anda pada helaian yang berasingan supaya kandungan rekod SOAP kemas dan teratur.
Langkah 3. Senaraikan keputusan pemeriksaan khas yang dilakukan oleh pesakit
Walaupun sangat bergantung pada keparahan aduan, anda mungkin perlu melakukan ujian tambahan, seperti imbasan sinar-X atau tomografi terkomputer (CT scan). Sekiranya pesakit menjalani pemeriksaan tambahan, pastikan hasilnya dimasukkan dalam rekod SOAP kerana berpotensi mempengaruhi proses rawatan mereka nanti.
Lampirkan hasil imbasan, serta foto dan / atau data pemeriksaan pesakit dari makmal sehingga kakitangan perubatan lain juga dapat melihatnya
Bahagian 3 dari 5: Mengisi Bahagian Penilaian
Langkah 1. Catat sebarang perubahan keadaan perubatan pesakit
Sekiranya pesakit telah berunding dengan anda, atau jika mereka telah berjumpa dengan profesional perubatan lain, kemungkinan ada rekod SOAP yang mencatat sejarah perubatan mereka. Tugas anda seterusnya adalah mengenal pasti perubahan dalam aduan perubatan pesakit, kemudian perhatikan kesan negatif atau positif dari kaedah rawatan pesakit sebelumnya.
Sebagai contoh, jika pesakit sebelumnya mendapat resep untuk antibiotik, perhatikan penurunan bengkak yang dialami oleh pesakit
Langkah 2. Senaraikan masalah perubatan pesakit mengikut urutan kepentingan
Sekiranya pesakit mempunyai beberapa aduan sekaligus, cubalah senaraikannya mengikut urutan keparahan, dengan aduan paling teruk di bahagian atas senarai. Sekiranya sukar untuk mengenal pasti masalah yang paling serius, cuba tanyakan kepada pesakit mengenai aduan yang paling mengganggu pesakit.
Langkah 3. Senaraikan semua diagnosis yang anda buat
Sekiranya anda berjaya menemui satu diagnosis yang jelas, segera tuliskan di bawah masalah pesakit. Sekiranya setiap masalah mempunyai sebab yang berbeza, senaraikan semua sebab untuk mencari diagnosis yang paling berpotensi. Kemudian, baca semula maklumat yang anda senaraikan di bahagian Subjektif dan Objektif untuk menganggar kemungkinan penyebabnya.
Sekiranya anda menghadapi masalah mengenal pasti punca, cuba buat spekulasi logik berdasarkan semua data yang anda temui
Petua:
Sekiranya boleh, tentukan satu diagnosis yang merangkumi beberapa masalah sekaligus. Senaraikan juga pelbagai keadaan perubatan yang mungkin saling berinteraksi.
Langkah 4. Senaraikan sebab-sebab di sebalik penentuan setiap diagnosis, merujuk kepada maklumat yang diringkaskan di bahagian Subjektif dan Objektif
Sekiranya pesakit mempunyai beberapa diagnosis pada masa yang sama, jangan lupa memberikan nota khas sekiranya ada diagnosis yang bertentangan.
Sentiasa berikan penerangan setiap diagnosis supaya profesional perubatan lain mengetahui sebab di sebalik keputusan anda memilih kaedah rawatan tertentu
Bahagian 4 dari 5: Mengisi Bahagian Perancangan
Langkah 1. Sertakan maklumat mengenai semua bentuk pemeriksaan yang perlu dilakukan oleh pesakit
Baca semula diagnosis yang anda tulis di bahagian Penilaian dalam rekod SOAP dan tentukan sama ada ujian lebih lanjut diperlukan atau tidak untuk mengesahkan diagnosis. Khususnya, senaraikan semua bentuk pemeriksaan yang sesuai dengan setiap diagnosis mengikut urutan kepentingannya.
- Sebagai contoh, anda mungkin perlu menjalani prosedur tomografi yang dikira atau pemeriksaan sinar-X untuk menentukan punca masalah perubatan yang mendasari.
- Sertakan maklumat mengenai langkah-langkah yang perlu diambil oleh pesakit setelah melakukan pemeriksaan khas, baik jika hasilnya positif atau negatif.
Langkah 2. Tuliskan kaedah terapi atau rawatan yang harus dicuba oleh pesakit
Sekiranya anda merasakan pesakit memerlukan pemulihan, seperti melalui terapi mental atau fizikal, jangan lupa memasukkan maklumat ini. Sebaliknya, jika pesakit hanya perlu mengambil ubat yang ditetapkan oleh doktor, nyatakan jenis ubat yang diperlukan bersama dengan dos dan tempoh rawatan.
Kadang kala, prosedur pembedahan perlu dilakukan sekiranya keadaan pesakit cukup teruk
Langkah 3. Sertakan rujukan untuk berunding dengan pakar, jika perlu
Sekiranya jenis rawatan atau rawatan yang diperlukan oleh pesakit tidak sesuai dengan bidang pengetahuan anda, sila sertakan rujukan ke doktor pakar yang perlu dikunjungi oleh pesakit. Khususnya, cadangkan nama pakar yang sesuai untuk setiap diagnosis, jika penyebab tertentu belum dikenal pasti, sehingga pesakit tahu ke mana harus pergi selanjutnya.
Bahagian 5 dari 5: Menetapkan Format Rekod SOAP
Langkah 1. Senaraikan umur, jantina, dan aduan pesakit pada awal nota
Di bahagian paling atas catatan SOAP, senaraikan usia dan jantina pesakit, diikuti dengan aduan perubatan. Dengan cara ini, profesional perubatan lain hanya perlu melihat rekod anda sekali untuk mengenal pasti diagnosis dan rawatan perubatan pesakit.
Sebagai contoh, anda boleh menulis, "Wanita berusia 45 tahun mengalami sakit perut bawah," untuk membuka nota SOAP
Langkah 2. Pastikan susunan kandungan dalam rekod SOAP betul
Ini bermaksud bahawa semua maklumat pesakit yang anda terima mesti direkodkan dalam format Subjektif-Objektif-Penilaian-Perancangan. Oleh itu, pegawai perubatan lain yang membaca nota itu tidak akan hilang arah. Sekiranya anda mahu, bukannya mencatat dalam bentuk ayat, anda juga boleh menggunakan titik peluru. Apa sahaja format yang anda gunakan, pastikan hasilnya jelas, ringkas, dan mudah dibaca.
Pada dasarnya, tidak ada peraturan mengenai format atau panjang isi, selama urutan kandungan dalam catatan SOAP adalah Perancangan-Objektif-Objektif-Penilaian-Perancangan
Petua:
Pastikan semua singkatan atau jargon perubatan yang anda gunakan mudah difahami oleh pembaca dari pelbagai lapisan masyarakat.
Langkah 3. Tulis atau taipkan nota SOAP dalam format yang diperlukan oleh tempat kerja anda
Sebilangan besar klinik telah menggunakan sistem penyimpanan rekod digital menggunakan borang dalam talian untuk mempermudah proses mengisi dan menyebarkan rekod SOAP. Walau bagaimanapun, masih terdapat beberapa tempat yang memerlukan pekerja membuat rekod SOAP secara manual. Pastikan anda selalu mengikuti format yang diperlukan oleh tempat kerja anda agar hasilnya lebih mudah diuruskan.
Petua
Sebenarnya, tidak ada had panjang atau pendek untuk menulis nota SOAP. Yang paling penting, nota itu harus mengandungi semua maklumat yang diperlukan dan senang dibaca
Amaran
- Susun semua bahagian dalam rekod SOAP agar sentiasa kemas dan senang dibaca. Dengan cara itu, orang lain tidak akan keliru ketika membaca rekod perubatan pesakit yang anda buat.
- Agar orang lain tidak keliru ketika membaca nota SOAP anda, jangan terlalu banyak menggunakan singkatan atau akronim di dalamnya.
